各乡镇人民政府,县各部、委、办、局和各人民团体,各企事业单位:
《多伦县健康扶贫医疗保障基金管理办法(试行)》已经县政府同意,现予以印发,请认真抓好贯彻落实。
2017年8月7日
多伦县健康扶贫医疗保障基金管理办法(试行)
第一章 总则
第一条 为全面减轻农村贫困居民医疗费用负担,切实解决贫困患者因病致贫返贫问题,有效贯彻落实《多伦县健康扶贫工作方案》,县政府决定设立健康扶贫医疗保障基金(以下简称基金)。为保障基金有效运行,特制定本办法。
第二条 本基金使用对象为全县农村建档立卡患病贫困人口。2014年以来建档立卡脱贫不脱策患病人口。新增加的建档立卡患病贫困人口。
第三条 在基本医疗保障的基础上,全面实施农村贫困人口医疗保障基金兜底保障制度,有效提高农村贫困人口的疾病补偿水平,减轻农村患重特大疾病贫困人口的医疗费用负担。实行全县统筹、专账管理、规范运作的管理模式,促进城乡基本医疗保险、大病保险、医疗保障基金的协同互补,切实提高农村贫困人口的医疗保障水平。
第四条 坚持政府主导,社会参与的原则;坚持精准扶贫,救急救难的原则;坚持以收定支,持续发展的原则;坚持公开、公平、公正原则;坚持科学管理,民主监督的原则。
第二章 基金筹集
第五条 突出政府在健康扶贫工作中的主导作用,健全社会救助体系,筹资渠道如下:
1.盟级扶贫专项资金150万元;
2.县财政每年按1:4配套资金600万元;
第三章 基金使用
第六条 每年按基金总额10%提取风险金,以应对大病人数突然增加,基金筹资不畅等引发的总额不足情况。
第七条 基金使用对象因疾病发生住院(或门诊大病)医疗费用时,先经城乡居民基本医疗保险和各商业保险报销,民政、红十字会、残联等渠道合理救助,在此基础上,基金按以下政策进行救助:
1.对基金使用对象因病发生的政策内个人自付费用部分进行救助,其中6000元以下部分县内按70%、县外按60%救助,6000元以上部分县内按60%、县外按50%救助,每人每年救助封顶线为5万元。
2.对恶性肿瘤、血液系统疾病、新生儿疾病、儿童先心病、终末期肾病、血管介入术、器官移植术、系统性红斑狼疮等疾病及基金管理办公室认定的其它医疗费用较高的顽疾政策外个自付费用进行救助,其中3万元以下县内按50%,县外按40%救助;3万元以上县内按60%,县外按50%救助;每人每年救助封顶线为6万元。
3.对无责任方的意外伤害,经商业保险报销、民政救助后的个人自付费用给予救助,其中自付总费用3万元以下的按50%救助,3万元以上的按60%救助,每人每年救助封顶线为6万元。
4.对门诊慢性病患者使用中医药治疗的费用给予全额救助。
5.对县内实行先诊疗后付费的定点医院垫付资金给予保障,实行先行预拔、定期结算,确保贫困患者得到及时救治。
第八条 基金不支付下列情形就医发生的医疗费用:
1.因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒,未按医嘱服用、涂用、注射药物受到的伤害,有责任方的意外伤害事故、医疗事故。
2.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等发生的费用;近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等发生的医疗费用;假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用;各种减肥、增胖、增高等项目费用;各种自用保健、按摩、治疗器械等费用。
3.在国外或港、澳、台地区就医的;
4.因未缴费、违规等原因停保期间发生的医疗费用;
5.在非医保定点医疗机构就医的(急救、抢救除外)费用;
6.县外定点医院就医,未按规定办理转诊转院手续的医疗费用;
7.其他法律法规规定的医疗保险不予支付的医疗费用。
第四章 基金管理
第九条 成立多伦县健康扶贫医疗保障基金领导小组,全面统筹管理基金工作,领导小组下设基金管理办公室(办公室设在县卫生计生局),基金管理办公室全权代管基金。
第十条 基金在县财政设立专户,由卫生计生部门运行管理,实行收支两条线、专帐存储、封闭运行管理,基金结余部分滚存结转下年度使用。
第十一条 建立基金信息系统,并建立台账,对基金救助对象做到一人一档,一次一案,材料齐全,数据真实。
第十二条 健全公示制度,及时公开拟开展的救助活动和资金的详细使用计划,公布资金使用情况。
第十三条 申请人提供虚假材料骗、套取救助资金的,经调查核实后追回救助资金并取消受助资格,情节严重触犯刑法的移交司法机关处理。
第十四条 定期召开基金联席会议,及时通报工作情况,研究解决重大问题。
第五章 救助程序
第十五条 县内就诊的救助对象,基金救助采取各相关部门“一站式”即时结算救助的方式。救助对象在本县定点医疗机构(县级公立医院)治疗,出院时基本医保(新农合)、商业保险公司、民政统一在医院设立综合服务窗口,依次即时结报城乡居民基本医疗保险补偿部分、商业保险公司报销部分、民政救助部分,补偿后患者应承担的自付费用部分,由定点医院按本基金规定的类别和救助比例给予现场救助,救助后剩余的自付费用由患者结清。
第十六条 县外就诊的救助对象,转诊治疗终结后,经城乡居民基本医疗保险、商业保险公司、民政分别补偿后,剩余个人自付费用,直接到县卫生计生局申请救助。
1.申请:本人或直系亲属向县卫生计生局提交救助申请,填写《多伦县健康扶贫医疗保障基金申请表》,申请人同时需提供:身份证或户口本原件及复印件;参保证件原件及复印件;《建档立卡贫困人口手册》;城乡居民基本医疗保险结算凭单;大病保险结算单;民政及其他救助和保险报销凭证;银行账号;二寸彩色照片2张。
2.申请时效:2017年以本年度1月1日以后发生的医疗费用为准。
3.一年多次住院治疗(含门诊大病)的费用分次申请救助,封顶线累计计算。
4.救助对象应在每年的12月底前提出申请,最迟不得超过次年的1月31日。
5.审批:县卫生计生局对救助对象上报的相关材料进行审核后,符合救助条件的,按相应比例确定救助金额,对于不符合救助条件的,注明原因后退回,由乡镇告知申请者本人或直系亲属,做好解释工作。
6.救助资金发放:经审核符合救助条件的,由卫生计生局将救助资金直接发放到救助对象所提供的银行账号。
第十七条 对自付费用部分达到商业保险二次回补的救助对象,由于回补时间滞后,由基金先行给予救助,第二年回补结束后,由城乡居民医疗保险经办机构提供享受回补人员名单和金额,县扶贫办负责追回救助对象超额享受的救助资金,缴入基金专帐继续使用。
第十八条 基金拔付。城乡居民基本医疗保险经办机构、商业保险公司、民政局、卫生计生局每季度与定点医疗机构结算一次,及时拔付垫付资金。
第六章 工作职责
第二十条 基金救助实行政府主导,各有关部门各司其职、各负其责,积极配合,共同建立“预防、救助、扶贫”三位一体的联动机制,注重预防,保障大病,促进健康精准扶贫。
县卫生计生部门负责基金管理办公室的日常工作,做好县外就诊救助对象的基金审核和发放,加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,避免过度医疗,提高医疗服务质量。并负责监督各定点医疗机构依规使用基金,精准施治,提高基金使用效率。
县民政部门要全力支持基金救助工作,将民政救助资金重点向大病患者倾斜,在定点医疗机构设立服务窗口,即时结报民政救助资金。
县财政部门要将县财政预算部分及时划入基金帐户,并为保障此项工作开展安排必需的工作经费。
县扶贫部门要做好符合救助政策的贫困人口的把关确认工作。
县审计部门要加强审计监督,确保资金的合理使用,杜绝挤占挪用等现象发生。
县红十字会、残联等社会团体要全力协助筹措基金,支持基金救助工作。
各乡镇要宣传和贯彻落实好基金救助政策,做好本辖区救助对象的调查核实和公示工作。
第七章 工作要求
第二十一条 加强组织领导。县政府把健康扶贫医疗救助工作纳入全县经济和社会发展目标及长远规划。县财政、民政、医保、卫生计生、红十字会及残联等部门务必把健康扶贫医疗救助工作列入重要议事日程,主要领导亲自抓,确保每一个环节工作都得到有效落实。要深入一线搞好调查,及时研究解决实施基金在救助过程中存在的问题。
第二十二条 注重宣传引导。深入宣传实施基金救助的目的、意义和实施办法,充分利用报刊、广播、电视、互联网等媒体,以及信息宣传栏、宣传册、明白卡等群众喜闻乐见的途径和形式,使基金政策家喻户晓、人人皆知。着力加强舆论引导,营造良好社会舆论氛围,鼓励和倡导机关、事业单位职工和社会各界爱心人士踊跃捐款。
第二十三条 强化监督检查。成立多伦县健康扶贫大病医疗保障基金监督领导小组,由县人大、政协、纪委及相关委办局、审计等部门有关负责人组成。每年提取基金的1%作为审计资金,由监督领导小组聘请第三方对基金使用情况进行审计,根据有关规定查处违规违纪行为。同时对基金救助工作实行季度督查、半年通报、年终检查的工作制度,确保基金救助工作落到实处。
第八章 附 则
第二十四条 本办法由多伦县健康扶贫大病医疗保障基金领导小组办公室负责解释。
第二十五条 本办法自印发之日起实施。
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